Arhiv | januar, 2010

Usoda in usodnost novega zakona o zdravstveni dejavnosti

Zakaj usodnost? Slovenija je pred odločitvijo ali bomo uveljavili, mešane  tipe zavodov (Tajnikarjeve model t.i. modernizacije), “hibridne mešance”, ki peljejo v privatizacijo in komecializacijo javnih zavodov ali bomo sledili drugačnim konceptom sobivanja med javnim in zasebnim.  Ob vladnem “uspehu” na tem področju, se bo namreč zadeva prenesla tudi na druge zavode (npr. RTV) in drugam.

Pri presoji delovnih gradiv za pripravo nove zdravstvene zakonodaje opažamo, da osnutki zakonov ne odražajo izhodišč zapisanih v AVP SD in opredelitev v Koalicijskem sporazumu.

Krščanski socialisti Slovenije (KSS) smo sodelovali pri nastajanju Alternativnega vladnega programa SD za Državnozborske volitve 2008. Poleg socialne politike smo posebno pozornost namenili področju zdravstvenega sistema, saj se bo ravno tu najprej odrazila razlika v konceptih, drugačnih od desno sredinske programske platforme.

Zdravstvo je tudi torišče občutljivega križanja med zasebnim in javnim interesom. Po uspešnem volilnem rezultatu smo malce z zaskrbljenostjo pričakovali Koalicijski sporazum strank vladne koalicije, saj zmagovite stranke ne izhajajo iz povsem enotnih vrednostnih izhodišč in je bilo na področju zdravstva pričakovati določene konceptualne razlike. Pa je kljub temu prišlo do jasnih, skupnih izhodišč: “Javno izvajanje zdravstvene dejavnosti bomo ločili od zasebne zdravstvene dejavnosti ter zakonsko preprečili prekrivanje in mešanje javnega in zasebnega izvajanja zdravstvenih storitev.”

Žal pa je tudi znotraj socialdemokratskega prostora prihajalo do razlik pri tolmačenju kako na izvedbeni ravni to doseči, oziroma, si stanje lahko razlagamo tudi tako, da je prišlo do odstopanja od sprejetih izhodišč.

Ob tem dodajamo pripombe predsednika KSS (člana poslanske skupine SD), ki se je udeleževal sestankov parlamentarne skupine SD za zdravstvo in z usklajevanjem in vodenjem skupine ni zadovoljen. V prvi vrsti zato, ker o ključnih poglavjih, ki se nanašajo na »koncesije in koncesionarji« vse do sedaj ni bila opravljena celovita diskusija in se je že večkrat preložila. Povzetki dela imenovane skupine ne odražajo v zadostni meri ločenih mnenj, oziroma, kolegici, ki vodita skupino, izražata visoko stopnjo usklajenosti znotraj SD, čeprav širše razprave med vsemi člani poslanske skupine še ni bilo; govori se o visoki usklajenosti celo v zadevah, ki se sploh niso vnesene v novelo osnutka in tudi ne vemo ali sploh bodo in na kakšen način.

SPORNOST NOVIH OBLIK JAVNO-ZASEBNEGA PARTNERSTVA POD OZNAKO “MODERNIZACIJE”

Tudi zadnja verzija delovnega gradiva Zakona o zdravstveni derjavnosti kaže, da se na sistemski ravni nismo premaknili od »Bručanovega modela javnega in zasebnega partnerstva«, ki je imel za posledico postopno kadrovsko siromašenje zdravstvenih domov, slabljenje zdravstvene mreže, prelivanje sredstev iz javnega v zasebni sektor.

Po našem mnenju ponujene zakonske rešitve še bolj kot doslej prekrivajo javno in zasebno sfero.

Javne institucije bodo registrirane tako za opravljanje javnih storitev kot za izvajanje komercialnih aranžmajev; koncesionarji pa bodo lahko v okviru istega podjetja opravljali javno in zasebno dejavnost – tudi z uporabo javnih kapacitet, sredstev in prostorov.

Je to pot za ločitev javnega in zasebnega?

Navkljub napovedim, da naj bi se do ustrezne preglednosti pri poslovanju oziroma razmejitev prišlo s podzakonskimi akti in nadzorom, v to težko verjamemo. Še ob takem nadzoru se bodo našle poti za prelivanje sredstev, mešanje in prekrivanje dejavnosti. Bo morda ministrstvo angažiralo ob vsakem koncesionarju še po enega nadzornika ali pa se bo zadovoljijo z letnim poročilom o poslovanju, ob tem ko se bo prepletanje interesov dogajalo dnevno.

Ali je primerno tudi to, da se bo ministrstvo in vodstvo javnih zavodov posvečalo komercialnim aranžmajem, oddaji ali odprodaji kapacitet in iz tega naslova iskalo zaslužek.

Če pri koncesionarjih govorimo o navzkrižju interesov, gre tud za navzkrižje usmeritev – v obeh primerih pa za uvajanje hibridnih modelov.

Ne samo, da so hibridni modeli že sami po sebi težko obvladljivi (težko vodeni in koordinirani), v tem primeru pa tudi ne prinašajo sinergije učinkov ampak dissinergijo – ena aktivnost slabi drugo.

KONCESIJSKE POGODBE IN KONCESIONARJI

Nujno bi bilo potrebno izvesti reformo sistema na področju podeljevanja koncesijskih pogodb. Brez tega ni mogoče govoriti, da novele zakona prinaša ločitev javnega in zasebnega !

Namesto postopnega zmanjševanja deleža koncesionarjev, se bo verjetno le ta v bodoče še večal; ukrepov za spremembo te tendence pa predlog zakona ne prinaša – obratno, koncesijske pogodbe naj bi bile sklenjene za bistveno daljši rok.

Čeprav koncesionarji izvajajo javno zdravstveno dejavnost, se ta odvija za zasebni interes, tudi v javnih objektih in z javnimi sredstvi.

Veliko skrbi in naporov vlagajo koncesionarji v ukrepe za zamnjašnje stroškov svojega poslovanja oziroma za večanje prihodkov. Med te »racionalizacije« sodijo tudi varčevanje pri podporni mreži: od kadrovskih »redukcij«, (manjše število sester, patronažnih delavk, strežnic), ponekod se opoušča dispanzerski način dela, opaža se omejevanje pri terenskem delu in dežurstvih, manj pogostih napotitvah v laboratorih, in opuščanje »obrobnih« zadev: šivanje ran, menjavanje katetrov, itd..

Med koncesionarji celo neformalno krožijo nasveti, kako okrniti stroške poslovanja, kako preusmerjati paciente med samoplačnike, kako do večjih donosov, kako »sfrizirati« knjigovodske računovodske edvidence, itd …

Težnjo po zaslužkarstvu pa ne moremo pripisati koncesionarjem kar na splošno. Mnogi imajo likvidnostne težave in so lahko »na slabšem« kot zaposleni v javnih zavodih. Morda so veliko investirali v opremo oz. dejavnost, okolje v katerem delajo pa ne omogoča hitre povrnitve investicij. Morda pa tudi zato, ker izpolnjujejo najvišje možne standarde zdravstvenih storitev in se »premalo« ukvarjajo z racionalizacijo stroškov, ki smo jih naštevali v prejšnjem odstavku.

Nočemo torej izražati pavšalnega nezaupanja in dvoma v poslanstvo zdravstvenih delavcev. Zdravniki, zaposleni v javnih zavodih, kot koncesionarji oz. zasebniki ter zdravstveni delavci na sploh so predani svojemu poklicu – lahko rečemo kar poslanstvu. K temu jih ne zavezuje le Hipokritova zaprisega. Že odločitev za poklic medicine odraža posameznikovo naravnanost k skrbi za neposredno pomoč bližnjemu. Torej ne gre za nezaupanje do zdravnikov nasploh, ampak za nezaupanje v sistem, ki v sebi vključuje navzkrižje interesov.

Čisto načelno vprašanje. Zakaj sploh podeljevati koncesije tam, kjer zdravstveni domovi zadovoljivo funkcionirajo? In drugo: če morajo eni in drugi, koncesionarji in nekoncesionarji opravljati enake zadolžitve, uresničevati iste standarde, zakaj se sploh odločati za pot zasebništva?

Poglavje KONCESIJE bi torej morali vsebinsko temeljito prediskutirati in se vprašati: kaj smo v zadnjih letih podeljevanja koncesij sploh pridobili? Ali vemo? Opažamo pa ukinjanje zdravstvenih domov, ki so do danes dobro funkcionirali, njihovo postopno kadrovsko siromašenje, slablenje zdravstvene mreže, prelivanja sredstev iz javnega v zasebni sektor. So se čakalne vrste v območjih z večjim deležem koncesionarjev bistveno zmanjšale, so uporabniki zato bolj zadovoljni, se je raven storitev dvignila? Imamo sploh tovrstne verodostojne primerjalne analize?

V členih, ki se navezujejo na koncesije oz. koncesionarje, bi morali uvesti tri osnovne spremembe:

· Koncesije se dodeljujejo le na posameznih območjih, ki jih zdravstveni domovi težko pokrivajo in sami zagotovijo izvajanje storitev. Zato naj bi se koncesijske pogodbe podeljevale le izjemoma. Uvede naj se racionalno prehodno obdobje za ponoven prehod koncesionarjev v zaposlitev v javno zdravstvo, ne pa, da se razpravlja o podaljševanju trajanja koncesijskih pogodb.

· Na sekundarni ravni (bolnišnice) se koncesij ne podeljuje.

· V členu, ki govori o podelitvi koncesije in potrebnih mnenjih vseh instanc, naj se »mnenje« zdravstvena doma spremeni v »soglasje«, saj menimo, da minister brez soglasja zdravstvenega doma (in ne zgolj mnenja) ne bi smel podpisovati koncesijskih pogodb.

KOMERCIALIZACIJA

Zaskrbljeni smo tudi ob možnosti komercializacije javnega zdravstva. Določene javne kapacitete (zdravstveni domovi, ambulante, bolnišnice – oziroma njeni deli ) bi se lahko odprodajale oz. dajale v najem zasebnikom na osnovi akta ministra. Tu se sproži vprašanje razlaščanja občinskega premoženja in prodaje imetja, ki je bilo marsikje zbrano na osnovi samoprispevkov občanov. Na ministrstvu in upravi javnih zavodov bi se torej ukvarjali s čimbolj uspešno prodajo / oddajo določenih kapacitet. Dobre komercialne poteze lahko predstavljajo prepotrebni finančni priliv v blagajno javnega zavoda; srednjeročno in dolgoročno pa lahko povzročijo tudi osiromašenje javnih zdravstvenih potencialov.

Namesto da bi ministrstvo in vodstva javnih zavodov svoje napore usmerjalo v optimalizacijo zdravstvene mreže, ohranjanje zdravstvenih domov in bolnišnic, celostno zagotavljanje predpisanih storitev in na njih vezane standarde, dobro organizacijo dela, ustrezno stimulacijo zaposlenih, kvaliteto storitev in ne nazadnje merljivost zadovoljstva uporabnikov, se bo v veliki meri aktiviralo v komercialne projekte. Bo ta njihova dvojna vloga (izvajalec javnih storitev & komercialisti) povzročila sinergijo učinkov ali ravno obratno.

Opravka imamo namreč s kolizijo dveh aktivnosti in navzkrižjem med kratkoročnimi in dolgoročnimi cilji.

UPRAVLJANJE JAVNIH ZAVODOV

Zakonski osnutki neustrezno rešujejo vprašanje upravljanja, saj menimo, da prepisan model iz zakona o gospodarskih družbah ni primeren za to področje. Ali je umestno, da s t.i. modernizacijo začenjamo eksperimentirati ravno na tako občutljivem področju kot je zdravstvo.

Dvomimo tudi , da bi lahko nek krovni zakon o javnih zavodih odgovoril na vse specifike v zdravstvu.

Menimo, da bi vsekakor morali ohraniti tripartitni model: ustanovitelj – izvajalci – uporabniki (kot uporabnik naj ne bi nastopala ZZZS, kot izrazito finančna institucija)

KAJ PREDSTAVLJA ZDRAVSTVENI DOM

Ali so kriteriji za ustanovitev in delovanje zdravstvenih domov ustrezni?

Že leta 2008 smo lahko brali o velikih težavah z organizacijo, obstankom in ohranjanjem mreže na področjih kjer se delež koncesionarjev dvigne nad polovico zaposlenih. (Primer Novega Mesta: http://www.lokalno.si/si/aktualno/ljudje/?id=4254 ). Zato smo tudi govorili o nujnosti reforme.

Po zdajšnjih ohlapnih opredelitvah bi »zdravstveni dom« lahko sestavljali celo sami koncesionarji in zaposleni koordinatorji (ob tudi drugače okrnjeni logistiki.)

Kako vzpostavljati in ohranjati zdravstveno mrežo ob pravici, pristojnosti koncesionarjev, da se zaradi manj rentabilnega okoliša odločijo za prekinitev dejavnosti ?

Pred nedavnim smo slišali za namero da bi se ukinila ambulanta v Lazah (Tuhinjska dolina). Ne gede na dilemo, ali je nadaljnji obstoj ambulante upravičen, je ilustrtivna izjava “občinarjev”: »Župan nima moči, da bi ukazal zdravnikoma (koncesionarjema), naj obdržita ambulanto v Lazah.« ( http://www.dnevnik.si/tiskane_izdaje/dnevnik/1042324522 )

Vzpostavljanje optimalne zdravstvene mreže je že samo po sebi težavno, ob koncesionarjih z osebnimi interesi pa tem težje.

DELOVNA OBREMENITEV ZDRAVNIKOV

Zahteve FIDES-a po dvigu plač, ki so bile v veliki meri tudi upoštevane, so izhajale iz argumentacije, da je delo zdravnikov izredno naporno in odgovorno.

Kdo od nas si upa na zahtevno operacijo očesa pri zdravniku, ki tisti dan opravil naporen 8 urni delovnik?

S postavljanjem zahtev po celo več kot 220 urni mesečni delovni obremenitvi z rednim delom in podjemnimi pogodbami, se postavlja vprašanje osnovne argumentacije. Mnogi poklici (npr. šoferji) imajo limitiran čas dnevne obremenitve in določen nujni počitek; limiti pri zdravnikih, navkljub dejanski veliki odgovornosti, pa, kot kaže, niso primerni.

PRESKAKOVANJE VRST

Menimo, da preskakovanje vrst znotraj javnega zdravstvenega sistema ni etično in je tudi prepovedano. Kdor ima sredstva in pride korak naprej, podaljša čakalno vrte tistim, ki ne morejo plačati. Žal pa tudi ob deklarirani prepovedi prihaja do anomalij, saj ni izključeno, da se v javnih institucijah usmerja paciente k točno določenemu koncesionarju-zasebniku, ali točno določenemu “čistemu” zasebniku.

ZDRAVSTVENA ZBORNICA

Ob polemiki obveznega ali prostovoljnega članstva v zbornici se premalo izpostavlja vprašanje pristojnosti le te : predvsem strokovnega nadzora, podeljevanj pooblastil, licenciranja, ..

Namreč, tudi ob prostovoljnem članstvu bi lahko to vprašanje ostalo odprto.

Soglašamo, da je nadzor potrebno prenesti iz zbornice. Menimo, da je primernejše mesto za nadzor v okviru Zdravstvenega inštituta kot pod ingerenco ministrstva, trenutne izvršilne oblasti.

SOBIVANJE JAVNEGA IN ZASEBNEGA oziroma kje je mesto za zasebni sektor ?

Na osnovi povedanega – nikakor ne v širitvi koncesionarstva, ampak

na področju dodatnega zavarovanja

nadstandardnih storitev

oziroma pokrivanja vrzeli javnega zdravstvega v določenih posebnih primerih

Ob tem pa bi bilo primerno proučiti idejo bivšega ministra za zdravje dr. Dušana Kebra, da bi javne zdravstvene inštitucije v položaju, ko ne izpolnjujejo predvidenega programa in ne morejo vključiti določenega števila izvajalcev, za pomoč angažirale »čiste zasebnike in njihove ordinacije«. Začasen prenos posamezne storitve k zasebnim izvajalcem bi bil upravičen le ob tem, da se storitve ne bi mogle izvesti v drugih javnih zdravstvenih ustanovah na območju Slovenije. Uporabnik bi imel ob teh preusmeritvah izven matične zdravstvene inštitucije enako breplačno storitev, saj bi jo plačalo zdravstvena zavarovalnica. Matična zdravstvena ustanova bi zaradi neuresničitve programa, ki bi imela za posledico napotitve pacientov drugam, nosila odgovornost: od finančno/ materialnih posledic zaradi manjše realizacije planiranega dela, do konsekvence do nosilcev dejavnosti javnega zavoda, predvsem do predstojnika matične javne ustanove. Tudi ta sitem (začasnega, izjemnega) preusmirjanja pacientov v »čisti« zasebni sektor bi moral imeti jasne normative, pomenil pa bi vseeno bolj čisto sobivanje in sodelovanje dveh sistemov kot hibridni model koncesionarstva, ki v sebi nosi kolizijo interesov.

Sicer pa bo zasebni sektor sam našel poslovno priložnost, ne samo na področjih, kjer je javni sektor omejen v svojih potencialih, ampak tudi na področju posebnih in nadstandardnih storitev.

Torej na splošno ne gre za določeno pogodbeno razmerje javnega sektorja z zasebnim, ampak za sobivanje (koeksistenco) zasebnega sektorja ob javnim. Vloga države oz njeni paradržavnih inštitucij je le v omogočanju svobodnega delovanja zasebnega sektorja, ustvarjanju poslovnega okolja, odpravljanju birokratskih ovir, podeljevanja certifikatov, splošnem nadzoru nad poslovanjem, ob upoštevanju splošnih in posebnih standardov ter spoštovanju etičnega kodeksa.

Pri “koncesionarstvu” pa gre za prepletanje, mešanje ter prekrivanje obeh sistemov, ki zaradi dissinergije učinkov in navzkrižja interesov vodi v slabljenje javnega sektorja.

Na osnovi vsega povedanega je jasno da nasprotujemo hibridnim modelom in zagovarjamo koncept čistih statusov.

Poizkus vnašanja tovrstnih “modernizacij” pa ni le zadeva Slovenije, ampak že nekaj časa način razmišljanja določenih mednarodnih ekonomskih krogov; ne posega le na področje zdravstva, ni le bolj ali manj (ne)posrečen teoretsko / praktični eksperiment, ampak v veliki meri interes kapitalskih lobijev, ki vidijo novo “poslovno priložnost” v navezavi na javni sektor in njegova sredstva.

Kako do sistema, ki bo implementiral AVP in omenjena izhodišča Koalicijskega sporazuma?

Eno so korekcije prejšnjega modela, drugo pa je reforma. Če zares hočemo REFORMO zdravstvenega sistema, si moramo vzeti več časa za temeljit, načelen razmislek. V tujini resne reforme zahtevajo več let.

Predsednik programskega sveta KSS: Predsednik KSS:

Jani Vogelnik Andrej Magajna

Ljubljana, 26. december 2009

Objavljeno v DogodkiKomentarjev (0)


Naše Flickr fotke- Poglej te vse fotke